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保険証
被扶養者の異動
出産・医療助成
資格喪失（死亡）

人間ドック・健康診断等
がん検診等
インフルエンザ予防接種
特定健診・特定保健指導

限度額適用認定証
療養費支給申請書
傷病手当金
交通事故（第三者行為）

保険証に関すること

退職するとき	なし被保険者証（本人・家族分）退職日から5日以内人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）退職後の医療保険制度
任意継続に加入するとき	任意継続被保険者資格取得申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本【扶養者がいない方】・健保給付金等振込口座の通帳（写）【扶養者がいる方】・健保給付金等振込口座の通帳（写）・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・続柄と世帯主名が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの、被保険者・被扶養者が別世帯の場合はそれぞれの住民票（本書）・戸籍謄本（本書） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合、または被保険者が世帯主でない場合・収入の確認できる書類〔非課税証明書（本書）・雇用証明書・年金振込通知書（写）等〕資格喪失日から20日以内人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）任意継続被保険者制度
（被保険者）名前が変わるとき	健康保険被保険者氏名変更届書類（Excel）書類（PDF）記入見本被保険者証 5日以内人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）変更届に事業主の証明印が必要です。保険証に関する手続き
（任意継続被保険者）名前が変わるとき	任意継続被保険者氏名・住所・口座変更届書類（Excel）書類（PDF）記入見本被保険者証 5日以内健康保険組合保険証に関する手続き
（被扶養者）名前が変わるとき	健康保険記載事項変更届書類（Excel）書類（PDF）記入見本・戸籍抄本（本書）または戸籍謄本（本書） ※氏名のフリガナの訂正は添付不要・被保険者証 5日以内人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）保険証に関する手続き
保険証を滅失・毀損したとき	健康保険被保険者証再交付申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本被保険者証（毀損の場合）すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）・滅失の場合、警察への届出が必要です。 ※届出番号の取得に時間がかかる場合は、先に健康保険被保険者証再交付申請書を提出し、後日届出番号をお知らせいただいても結構です。・医療機関が紛失した場合、医療機関からの証明書を添付してください。保険証に関する手続き

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扶養家族に関すること

あらたに被扶養者に入れたいとき［出生］	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・戸籍謄本（本書） ※すぐに用意できない場合は、出生届（写）または母子手帳の出生届受理証明（写）を提出し、後日戸籍謄本（本書）を提出・配偶者の源泉徴収票等前年収入の確認ができる書類（写） ※配偶者を扶養していない場合すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）扶養家族に関する手続き出産したとき
あらたに被扶養者に入れたいとき［離職］ ※雇用保険受給放棄または受給資格なし（加入月数不足）の場合	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本【離職後、収入がない場合】・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・離職票1・2（本書）または雇用保険被保険者資格喪失確認通知書（写） ※すぐに用意できない場合は、健康保険被保険者脱退証明書（写）・雇用証明書（写）・退職辞令（写）等を提出し、後日離職票1・2（本書）または雇用保険被保険者資格喪失確認通知書（写）を提出・続柄と世帯主が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの、被保険者・被扶養者が別世帯の場合はそれぞれの住民票（本書）・戸籍謄本（本書） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合、または被保険者が世帯主ではない場合・被扶養者に送金していることが確認できる振込明細書等の証明書（写） ※被保険者と被扶養者が別居の場合【離職後、再就職し収入がある場合】上記書類とあわせて就職先の雇用証明書（本書）または雇用契約書（写）も提出すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。離職票1・2（本書）は健康保険組合にて保管し、退職日より1年経過後に返却いたします。扶養家族に関する手続き
あらたに被扶養者に入れたいとき［離職］ ※雇用保険受給資格なし（雇用保険未加入）の場合	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本【離職後、収入がない場合】・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・雇用証明書 ※任意の様式でも可（所定様式の内容がすべて記載されていること） ※すぐに用意できない場合は、健康保険被保険者脱退証明書（写）・退職辞令（写）等を提出し、後日雇用証明書（本書）を提出　・続柄と世帯主が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの、被保険者・被扶養者が別世帯の場合はそれぞれの住民票（本書）・戸籍謄本（本書） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合、または被保険者が世帯主ではない場合・被扶養者に送金していることが確認できる振込明細書等の証明書（写） ※被保険者と被扶養者が別居の場合【離職後、再就職し収入がある場合】上記書類とあわせて就職先の雇用証明書（本書）または雇用契約書（写）も提出すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。扶養家族に関する手続き
あらたに被扶養者に入れたいとき［離職］ ※雇用保険受給予定の場合	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・離職票1・2（写） ※すぐに用意できない場合は、健康保険被保険者脱退証明書（写）・雇用証明書（写）・退職辞令（写）等を提出し、後日離職票1・2（写）を提出・続柄と世帯主が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの、被保険者・被扶養者が別世帯の場合はそれぞれの住民票（本書）・雇用保険受給資格者証（両面写） ※雇用保険受給手続き後提出、雇用保険受給日額3,６11円以下の場合はその年の収入が確認できる給与明細（写）や年金振込通知書等（写）すべてとあわせて提出・戸籍謄本（本書） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合、または被保険者が世帯主ではない場合・被扶養者に送金していることが確認できる振込明細書等の証明書（写） ※被保険者と被扶養者が別居の場合すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。扶養家族に関する手続き
あらたに被扶養者に入れたいとき［離職］ ※雇用保険受給延長の場合	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・離職票1・2（本書） ※雇用保険受給延長手続き後のもの ※すぐに用意できない場合は、離職票1・2（写）・健康保険被保険者脱退証明書（写）・雇用証明書（写）・退職辞令（写）等を提出し、後日離職票1・2（本書）を提出・続柄と世帯主が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの、被保険者・被扶養者が別世帯の場合はそれぞれの住民票（本書）・戸籍謄本（本書） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合、または被保険者が世帯主ではない場合・被扶養者に送金していることが確認できる振込明細書等の証明書（写） ※被保険者と被扶養者が別居の場合すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。離職票1・2（本書）は健康保険組合にて保管いたします。受給開始する場合は返却いたしますので、各事業所の社会保険担当（任意継続被保険者は健康保険組合）までご連絡願います。扶養家族に関する手続き
あらたに被扶養者に入れたいとき［雇用保険受給終了］	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・雇用保険受給資格者証（本書） ※受給終了前に手続きする場合は両面写を提出し、後日本書を提出・雇用証明書（本書）または雇用契約書（写） ※申請時時点で収入がある場合・続柄と世帯主が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの、被保険者・被扶養者が別世帯の場合はそれぞれの住民票（本書）・戸籍謄本（本書） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合、または被保険者が世帯主ではない場合・被扶養者に送金していることが確認できる振込明細書等の証明書（写） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。扶養家族に関する手続き
あらたに被扶養者に入れたいとき［結婚］	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・続柄と世帯主が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの・戸籍謄本（本書） ※すぐに用意できない場合は、婚姻届受理証明書（写）を提出し、後日戸籍謄本（本書）を提出 ※入籍日より5営業日以内に健康保険組合に受付されるよう提出できる場合・収入の確認ができる書類（非課税証明書（本書）・雇用証明書（本書）・年金振込通知書（写）等）すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。扶養に入れたい方が勤務されていた場合や別居の場合は、その他の書類も必要となりますので、「あらたに被扶養者に入れたいとき［離職]」もご確認下さい。扶養家族に関する手続き
被扶養者から外すとき［就職］	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・被保険者証・就職先の健康保険証の写しすみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）就職先の健康保険の資格取得日が異動日（扶養から外れる日）となります。扶養家族に関する手続き
被扶養者から外すとき［雇用保険受給開始］	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・被保険者証・雇用保険受給資格者証（両面写）【国民健康保険加入の場合は下記書類もあわせて提出】・人事給与関係届・健康保険加入・脱退証明書すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）雇用保険の受給開始日が異動日（扶養から外れる日）となります。扶養家族に関する手続き
被扶養者から外すとき［収入超過（見込み）］	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・被保険者証・その年の1月から申請時時点までの収入が確認できる給与明細等（写）【国民健康保険加入の場合は下記書類もあわせて提出】・人事給与関係届・健康保険加入・脱退証明書すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）提出日が異動日（扶養から外れる日）となります。 ※すでに扶養限度額を超過している場合はその年の1月1日または勤務開始日等収入が発生した日となります。また、継続して月額108,334円以上の収入がある場合も扶養から外れていただくことになります。扶養家族に関する手続き
被扶養者から外すとき［収入超過］	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・被保険者証・その年の1月から申請時時点までの収入が確認できる給与明細等（写）【国民健康保険加入の場合は下記書類もあわせて提出】・人事給与関係届・健康保険加入・脱退証明書すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）その年の1月1日または勤務開始日等収入が発生した日が異動日（扶養から外れる日）となります。扶養家族に関する手続き
被扶養者から外すとき［離婚］	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・被保険者証【国民健康保険加入の場合は下記書類もあわせて提出】・人事給与関係届・健康保険加入・脱退証明書すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）扶養家族に関する手続き
被扶養者から外すとき［死亡］	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本被保険者証すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）扶養家族に関する手続き亡くなったとき

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出産したとき

あらたに被扶養者に入れたいとき［出生］	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・戸籍謄本（本書） ※すぐに用意できない場合は、出生届（写）または母子手帳の出生届受理証明（写）を提出し、後日戸籍謄本（本書）を提出・配偶者の源泉徴収票等前年収入の確認ができる書類（写） ※配偶者を扶養していない場合すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）扶養家族に関する手続き出産したとき
直接支払制度を利用して出産したとき	支払基金より請求があるため不要出産費用が出産育児一時金等の額を下回る場合は、支払基金からの請求内容を確認後、差額を自動的にお支払いします。出産したとき
直接支払制度を利用せず出産したとき	健康保険出産育児一時金（家族出産育児一時金）請求書書類（Excel）書類（PDF）記入見本すみやかに健康保険組合請求書に医師・助産師または市区町村長の証明が必要です。ただし、健康保険被扶養者異動届（増加）に戸籍謄本を添付し、請求書を同時提出する場合は証明不要です。出産したとき
産休をとったとき	出産手当金請求書書類（Excel）書類（PDF）記入見本すみやかに出産の日（実際の出産が予定日後のときは出産の予定日）以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から、出産の日の翌日以後56日目までを期限とした休んだ日分健康保険組合請求書に医師または助産師および事業主の証明が必要です。出産したとき

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医療費の助成を受けるとき

乳幼児（子ども）医療助成の該当になったとき・非該当になったとき	乳幼児（子ども）医療費助成該当・非該当届書類（Excel）書類（PDF）記入見本乳幼児（子ども）医療費助成受給者証（写）すみやかに健康保険組合以下の時に提出が必要です。・出生により新規で該当したとき・転居により助成を受ける自治体が変更になったとき・所得制限等により非該当となったとき
重度心身障がい者医療助成の該当になったとき・非該当になったとき	重度心身障がい者医療費助成該当・非該当届書類（Excel）書類（PDF）記入見本重度心身障害者医療費受給者証（写）すみやかに健康保険組合以下の時に提出が必要です。・新規で該当したとき・障害者等級の変更に伴い該当・非該当となったとき・転居により助成を受ける自治体が変更になったとき・所得制限により非該当となったとき
ひとり親家庭等医療費助成の該当になったとき・非該当になったとき	ひとり親家庭等医療費助成該当・非該当届書類（Excel）書類（PDF）記入見本ひとり親家庭等医療費受給者証（写）すみやかに健康保険組合以下の時に提出が必要です。・新規で該当したとき・転居により助成を受ける自治体が変更になったとき・所得制限により非該当となったとき

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亡くなったとき

＜任意継続の方＞被保険者が死亡したとき【保険証】	健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書被保険者証（本人・家族分） 5日以内健康保険組合事前に健康保険組合までご連絡ください。亡くなったとき
＜任意継続以外の方＞被保険者が死亡したとき【保険証】	なし被保険者証（本人・家族分） 5日以内人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）亡くなったとき
＜共通＞被扶養者が死亡したとき【保険証】	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本被保険者証 5日以内人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）亡くなったとき
＜埋葬者が被扶養者＞被保険者が死亡したとき【埋葬料請求】	埋葬料（費）請求書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・市町村長の埋火葬許可証（写）または死亡診断書（写） ※請求書に事業主の証明を受ければ添付不要・支払金融機関の通帳（写） ※口座番号・口座名義のわかる部分すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）亡くなったとき
＜埋葬者が被扶養者以外＞被保険者が死亡したとき【埋葬料請求】	埋葬料（費）請求書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・市町村長の埋火葬許可証（写）または死亡診断書（写） ※埋葬料（費）請求書に事業主の証明を受ければ添付不要・埋葬に要した費用を証明する証拠書類（領収書）（原本） ※領収書の宛名は支払者のフルネーム・亡くなった被保険者との続柄を確認できる書類（除籍謄本）（本書）・支払金融機関の通帳（写） ※口座番号・口座名義のわかる部分すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）亡くなったとき
被扶養者が死亡したとき【埋葬料請求】	埋葬料（費）請求書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・市町村長の埋火葬許可証（写）または死亡診断書（写） ※請求書に事業主の証明を受ければ添付不要すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）亡くなったとき

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人間ドック・健康診断等

＜被扶養者＞人間ドックや各種健診を受けるとき【ほくでんけんぽの契約健診機関】	健診費用補助申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本 4月1日から翌年2月末【受診前に申請するとき】＜年度末年齢40歳以上の方＞特定健康診査受診券【受診後に申請書の写しを提出するとき】領収書（原本） ※領収書の宛名は受診者のフルネーム予約後すみやかに健康保険組合人間ドック（各種ドック）・健康診断等契約健診機関一覧表
＜被扶養者＞人間ドックや各種健診を受けるとき【契約のない健診機関】	健診費用補助申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本 4月1日から翌年2月末【受診前に申請するとき】＜年度末年齢40歳以上の方＞特定健康診査受診券【受診後に申請書の写しを提出するとき】・領収書（原本） ※領収書の宛名は受診者のフルネーム・健診結果表（コピー）・標準的な質問票予約後すみやかに健康保険組合人間ドック（各種ドック）・健康診断等
＜任意継続被保険者＞人間ドックや各種健診を受けるとき【ほくでんけんぽの契約健診機関】	健診費用補助申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本 4月1日から翌年2月末【受診前に申請するとき】＜年度末年齢40歳以上の方＞特定健康診査受診券【受診後に申請書の写しを提出するとき】領収書（原本） ※領収書の宛名は受診者のフルネーム予約後すみやかに健康保険組合人間ドック（各種ドック）・健康診断等契約健診機関一覧表
＜任意継続被保険者＞人間ドックや各種健診を受けるとき【契約のない健診機関】	健診費用補助申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本 4月1日から翌年2月末【受診前に申請するとき】＜年度末年齢40歳以上の方＞特定健康診査受診券【受診後に申請書の写しを提出するとき】・領収書（原本） ※領収書の宛名は受診者のフルネーム・健診結果表（コピー）・標準的な質問票予約後すみやかに健康保険組合人間ドック（各種ドック）・健康診断等
＜被保険者（ご本人）＞人間ドックや各種健診を受けるとき	健診費用補助申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本当年度2月末まで【受診前に申請するとき】なし【受診後に申請書の写しを提出するとき】領収書（原本） ※領収書の宛名は受診者のフルネーム予約後すみやかに健康保険組合定期健康診断受診月を含む3カ月間は費用補助対象外（例）定期健康診断　4月受診⇒4月、5月、6月の受診は対象外です。人間ドック（各種ドック）・健康診断等契約健診機関一覧表

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がん検診等

がん検診を受けるとき

健診費用補助申請書
書類（Excel）書類（PDF）記入見本

当年度2月末まで

【受診前に申請するとき】
なし

【受診後に申請書の写しを提出するとき】

・領収書（原本）

※領収書の宛名は受診者のフルネーム

・医療費内訳明細書（領収書に検査項目名の記載がない場合）

予約後すみやかに

健康保険組合

健康保険適用の場合は費用補助の対象外です。

がん検診等

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インフルエンザ予防接種

インフルエンザ予防接種を受けたとき

インフルエンザ予防接種費用補助申請書
書類（Excel）書類（PDF）記入見本

予防接種時に北海道電力健康保険組合の資格を有する被保険者・被扶養者

当年度2月末接種分まで

・領収書（原本）

※領収書の宛名は接種者のフルネーム

・「医療費内訳明細書」または「インフルエンザワクチン接種済証」（領収書にインフルエンザの記載がない場合）

接種後すみやかに（3月15日健保組合必着）

健康保険組合

・申請書は世帯分をまとめて申請書に記入し提出してください。

・夫婦ともに被保険者の場合は、それぞれの保険証記号・番号で被保険者・被扶養者を確認し申請してください。

インフルエンザ予防接種

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特定健診・特定保健指導

特定健康診査受診券を再発行するとき【紛失】	特定健康診査受診券再発行申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本年度末年齢40歳以上の被扶養者および任意継続被保険者受診券発行から12月末までなしすみやかに健康保険組合特定健診・特定保健指導
特定健康診査受診券を再発行するとき【有効期限延長】	特定健康診査受診券再発行申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本年度末年齢40歳以上の被扶養者および任意継続被保険者 1月1日から2月末までお手元にある「特定健康診査受診券」すみやかに健康保険組合特定健診・特定保健指導

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高額な医療費がかかったとき

入院や手術などで医療費が高額になるとき

限度額適用認定申請書
書類（Excel）書類（PDF）記入見本

なし

入院または通院で使用する予定日が決まり次第

健康保険組合

申請後、『限度額適用認定証』を交付しますので、病院の窓口に提示してください。窓口での支払額を自己負担限度額までにおさえることが出来ます。
長期入院（通院）に該当の場合は発効月から6ヵ月、非該当の場合は3ヵ月有効の認定証を発行します。

高額な医療費がかかったとき

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立て替え払いをしたとき

立替払いをしたとき
（健康保険証を提示できなかったときなど）

健康保険療養費支給申請書
書類（Excel）書類（PDF）記入見本

・領収書（原本）

※領収書の宛名は受診者のフルネーム

・医療機関で発行される「診療報酬明細書」

受診後すみやかに（2年を経過すると申請できません）

健康保険組合

健保組合が現物給付を受けることがむずかしいと認めたとき、またはやむを得ないと認めた場合以外は支給されません。
原則、診療月の3ヵ月後の支給となります。
支給決定後、領収書（原本）は返却しますが、診療報酬明細書は健康保険組合にて保管となります。

立て替え払いをしたとき

治療用装具を作ったとき

健康保険療養費支給申請書
書類（Excel）書類（PDF）記入見本

・領収書（原本）

※領収書の宛名は受診者のフルネーム

・医師の証明（意見書、作成指示書、装着証明書）（原本）

・貼付台紙に貼付した装具の写真（撮影方向：①正面②側面（左右）③裏面（正面の反対側）④タグ・ロゴ・商標、その他付属品）

受診後すみやかに（2年を経過すると申請できません）

健康保険組合

治療用装具、治療用眼鏡には、年齢による更新期間および支給額に制限があります。
原則、診療月（作成月）の3ヵ月後の支給となります。
支給決定後、領収書（原本）は返却しますが、医師の証明（意見書、作成指示書、装着証明書）は健康保険組合にて保管となります。

立て替え払いをしたとき

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病気やケガで働けないとき

傷病手当金請求書

書類（Excel）書類（PDF）記入見本

・退職されている場合・・・受給期間・教育訓練給付対象期間・高年齢雇用継続給付延長通知書（写）

・年金を受給されている場合・・・年金振込通知書（写）

すみやかに（2年を経過すると請求できません）

最長1年6ヶ月

健康保険組合

請求書に医師の証明が必要です。（在職中の方は事業主の証明も必要です）

病気やケガで働けないとき

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交通事故にあったとき

交通事故などでケガをしたとき

第三者行為による傷病届

・交通事故証明書（自動車安全運転センター発行）

・事故発生状況報告書

・同意書

すみやかに

健康保険組合

すみやかに健康保険組合までご連絡ください。

交通事故にあったとき

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退職するとき	なし被保険者証（本人・家族分）退職日から5日以内人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）退職後の医療保険制度
任意継続に加入するとき	任意継続被保険者資格取得申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本【扶養者がいない方】・健保給付金等振込口座の通帳（写）【扶養者がいる方】・健保給付金等振込口座の通帳（写）・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・続柄と世帯主名が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの、被保険者・被扶養者が別世帯の場合はそれぞれの住民票（本書）・戸籍謄本（本書） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合、または被保険者が世帯主でない場合・収入の確認できる書類〔非課税証明書（本書）・雇用証明書・年金振込通知書（写）等〕資格喪失日から20日以内人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）任意継続被保険者制度
（被保険者）名前が変わるとき	健康保険被保険者氏名変更届書類（Excel）書類（PDF）記入見本被保険者証 5日以内人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）変更届に事業主の証明印が必要です。保険証に関する手続き
（任意継続被保険者）名前が変わるとき	任意継続被保険者氏名・住所・口座変更届書類（Excel）書類（PDF）記入見本被保険者証 5日以内健康保険組合保険証に関する手続き
（被扶養者）名前が変わるとき	健康保険記載事項変更届書類（Excel）書類（PDF）記入見本・戸籍抄本（本書）または戸籍謄本（本書） ※氏名のフリガナの訂正は添付不要・被保険者証 5日以内人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）保険証に関する手続き
保険証を滅失・毀損したとき	健康保険被保険者証再交付申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本被保険者証（毀損の場合）すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）・滅失の場合、警察への届出が必要です。 ※届出番号の取得に時間がかかる場合は、先に健康保険被保険者証再交付申請書を提出し、後日届出番号をお知らせいただいても結構です。・医療機関が紛失した場合、医療機関からの証明書を添付してください。保険証に関する手続き

あらたに被扶養者に入れたいとき［出生］	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・戸籍謄本（本書） ※すぐに用意できない場合は、出生届（写）または母子手帳の出生届受理証明（写）を提出し、後日戸籍謄本（本書）を提出・配偶者の源泉徴収票等前年収入の確認ができる書類（写） ※配偶者を扶養していない場合すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）扶養家族に関する手続き出産したとき
あらたに被扶養者に入れたいとき［離職］ ※雇用保険受給放棄または受給資格なし（加入月数不足）の場合	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本【離職後、収入がない場合】・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・離職票1・2（本書）または雇用保険被保険者資格喪失確認通知書（写） ※すぐに用意できない場合は、健康保険被保険者脱退証明書（写）・雇用証明書（写）・退職辞令（写）等を提出し、後日離職票1・2（本書）または雇用保険被保険者資格喪失確認通知書（写）を提出・続柄と世帯主が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの、被保険者・被扶養者が別世帯の場合はそれぞれの住民票（本書）・戸籍謄本（本書） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合、または被保険者が世帯主ではない場合・被扶養者に送金していることが確認できる振込明細書等の証明書（写） ※被保険者と被扶養者が別居の場合【離職後、再就職し収入がある場合】上記書類とあわせて就職先の雇用証明書（本書）または雇用契約書（写）も提出すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。離職票1・2（本書）は健康保険組合にて保管し、退職日より1年経過後に返却いたします。扶養家族に関する手続き
あらたに被扶養者に入れたいとき［離職］ ※雇用保険受給資格なし（雇用保険未加入）の場合	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本【離職後、収入がない場合】・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・雇用証明書 ※任意の様式でも可（所定様式の内容がすべて記載されていること） ※すぐに用意できない場合は、健康保険被保険者脱退証明書（写）・退職辞令（写）等を提出し、後日雇用証明書（本書）を提出　・続柄と世帯主が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの、被保険者・被扶養者が別世帯の場合はそれぞれの住民票（本書）・戸籍謄本（本書） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合、または被保険者が世帯主ではない場合・被扶養者に送金していることが確認できる振込明細書等の証明書（写） ※被保険者と被扶養者が別居の場合【離職後、再就職し収入がある場合】上記書類とあわせて就職先の雇用証明書（本書）または雇用契約書（写）も提出すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。扶養家族に関する手続き
あらたに被扶養者に入れたいとき［離職］ ※雇用保険受給予定の場合	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・離職票1・2（写） ※すぐに用意できない場合は、健康保険被保険者脱退証明書（写）・雇用証明書（写）・退職辞令（写）等を提出し、後日離職票1・2（写）を提出・続柄と世帯主が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの、被保険者・被扶養者が別世帯の場合はそれぞれの住民票（本書）・雇用保険受給資格者証（両面写） ※雇用保険受給手続き後提出、雇用保険受給日額3,６11円以下の場合はその年の収入が確認できる給与明細（写）や年金振込通知書等（写）すべてとあわせて提出・戸籍謄本（本書） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合、または被保険者が世帯主ではない場合・被扶養者に送金していることが確認できる振込明細書等の証明書（写） ※被保険者と被扶養者が別居の場合すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。扶養家族に関する手続き
あらたに被扶養者に入れたいとき［離職］ ※雇用保険受給延長の場合	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・離職票1・2（本書） ※雇用保険受給延長手続き後のもの ※すぐに用意できない場合は、離職票1・2（写）・健康保険被保険者脱退証明書（写）・雇用証明書（写）・退職辞令（写）等を提出し、後日離職票1・2（本書）を提出・続柄と世帯主が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの、被保険者・被扶養者が別世帯の場合はそれぞれの住民票（本書）・戸籍謄本（本書） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合、または被保険者が世帯主ではない場合・被扶養者に送金していることが確認できる振込明細書等の証明書（写） ※被保険者と被扶養者が別居の場合すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。離職票1・2（本書）は健康保険組合にて保管いたします。受給開始する場合は返却いたしますので、各事業所の社会保険担当（任意継続被保険者は健康保険組合）までご連絡願います。扶養家族に関する手続き
あらたに被扶養者に入れたいとき［雇用保険受給終了］	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・雇用保険受給資格者証（本書） ※受給終了前に手続きする場合は両面写を提出し、後日本書を提出・雇用証明書（本書）または雇用契約書（写） ※申請時時点で収入がある場合・続柄と世帯主が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの、被保険者・被扶養者が別世帯の場合はそれぞれの住民票（本書）・戸籍謄本（本書） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合、または被保険者が世帯主ではない場合・被扶養者に送金していることが確認できる振込明細書等の証明書（写） ※被保険者と被扶養者が別世帯の場合すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。扶養家族に関する手続き
あらたに被扶養者に入れたいとき［結婚］	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・健康保険被扶養者認定申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・続柄と世帯主が明記された住民票（本書） ※3ヵ月以内に発行されたもの・戸籍謄本（本書） ※すぐに用意できない場合は、婚姻届受理証明書（写）を提出し、後日戸籍謄本（本書）を提出 ※入籍日より5営業日以内に健康保険組合に受付されるよう提出できる場合・収入の確認ができる書類（非課税証明書（本書）・雇用証明書（本書）・年金振込通知書（写）等）すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。扶養に入れたい方が勤務されていた場合や別居の場合は、その他の書類も必要となりますので、「あらたに被扶養者に入れたいとき［離職]」もご確認下さい。扶養家族に関する手続き
被扶養者から外すとき［就職］	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・被保険者証・就職先の健康保険証の写しすみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）就職先の健康保険の資格取得日が異動日（扶養から外れる日）となります。扶養家族に関する手続き
被扶養者から外すとき［雇用保険受給開始］	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・被保険者証・雇用保険受給資格者証（両面写）【国民健康保険加入の場合は下記書類もあわせて提出】・人事給与関係届・健康保険加入・脱退証明書すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）雇用保険の受給開始日が異動日（扶養から外れる日）となります。扶養家族に関する手続き
被扶養者から外すとき［収入超過（見込み）］	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・被保険者証・その年の1月から申請時時点までの収入が確認できる給与明細等（写）【国民健康保険加入の場合は下記書類もあわせて提出】・人事給与関係届・健康保険加入・脱退証明書すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）提出日が異動日（扶養から外れる日）となります。 ※すでに扶養限度額を超過している場合はその年の1月1日または勤務開始日等収入が発生した日となります。また、継続して月額108,334円以上の収入がある場合も扶養から外れていただくことになります。扶養家族に関する手続き
被扶養者から外すとき［収入超過］	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・被保険者証・その年の1月から申請時時点までの収入が確認できる給与明細等（写）【国民健康保険加入の場合は下記書類もあわせて提出】・人事給与関係届・健康保険加入・脱退証明書すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）その年の1月1日または勤務開始日等収入が発生した日が異動日（扶養から外れる日）となります。扶養家族に関する手続き
被扶養者から外すとき［離婚］	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・被保険者証【国民健康保険加入の場合は下記書類もあわせて提出】・人事給与関係届・健康保険加入・脱退証明書すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）扶養家族に関する手続き
被扶養者から外すとき［死亡］	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本被保険者証すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）扶養家族に関する手続き亡くなったとき

あらたに被扶養者に入れたいとき［出生］	健康保険被扶養者異動届（増加）書類（Excel）書類（PDF）記入見本・戸籍謄本（本書） ※すぐに用意できない場合は、出生届（写）または母子手帳の出生届受理証明（写）を提出し、後日戸籍謄本（本書）を提出・配偶者の源泉徴収票等前年収入の確認ができる書類（写） ※配偶者を扶養していない場合すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）扶養家族に関する手続き出産したとき
直接支払制度を利用して出産したとき	支払基金より請求があるため不要出産費用が出産育児一時金等の額を下回る場合は、支払基金からの請求内容を確認後、差額を自動的にお支払いします。出産したとき
直接支払制度を利用せず出産したとき	健康保険出産育児一時金（家族出産育児一時金）請求書書類（Excel）書類（PDF）記入見本すみやかに健康保険組合請求書に医師・助産師または市区町村長の証明が必要です。ただし、健康保険被扶養者異動届（増加）に戸籍謄本を添付し、請求書を同時提出する場合は証明不要です。出産したとき
産休をとったとき	出産手当金請求書書類（Excel）書類（PDF）記入見本すみやかに出産の日（実際の出産が予定日後のときは出産の予定日）以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から、出産の日の翌日以後56日目までを期限とした休んだ日分健康保険組合請求書に医師または助産師および事業主の証明が必要です。出産したとき

＜任意継続の方＞被保険者が死亡したとき【保険証】	健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書被保険者証（本人・家族分） 5日以内健康保険組合事前に健康保険組合までご連絡ください。亡くなったとき
＜任意継続以外の方＞被保険者が死亡したとき【保険証】	なし被保険者証（本人・家族分） 5日以内人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）亡くなったとき
＜共通＞被扶養者が死亡したとき【保険証】	健康保険被扶養者異動届（減少）書類（Excel）書類（PDF）記入見本被保険者証 5日以内人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）亡くなったとき
＜埋葬者が被扶養者＞被保険者が死亡したとき【埋葬料請求】	埋葬料（費）請求書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・市町村長の埋火葬許可証（写）または死亡診断書（写） ※請求書に事業主の証明を受ければ添付不要・支払金融機関の通帳（写） ※口座番号・口座名義のわかる部分すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）亡くなったとき
＜埋葬者が被扶養者以外＞被保険者が死亡したとき【埋葬料請求】	埋葬料（費）請求書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・市町村長の埋火葬許可証（写）または死亡診断書（写） ※埋葬料（費）請求書に事業主の証明を受ければ添付不要・埋葬に要した費用を証明する証拠書類（領収書）（原本） ※領収書の宛名は支払者のフルネーム・亡くなった被保険者との続柄を確認できる書類（除籍謄本）（本書）・支払金融機関の通帳（写） ※口座番号・口座名義のわかる部分すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）亡くなったとき
被扶養者が死亡したとき【埋葬料請求】	埋葬料（費）請求書書類（Excel）書類（PDF）記入見本・市町村長の埋火葬許可証（写）または死亡診断書（写） ※請求書に事業主の証明を受ければ添付不要すみやかに人事労務部厚生サポートグループ（HD・NW）各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）健康保険組合（任意継続被保険者）亡くなったとき

＜被扶養者＞人間ドックや各種健診を受けるとき【ほくでんけんぽの契約健診機関】	健診費用補助申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本 4月1日から翌年2月末【受診前に申請するとき】＜年度末年齢40歳以上の方＞特定健康診査受診券【受診後に申請書の写しを提出するとき】領収書（原本） ※領収書の宛名は受診者のフルネーム予約後すみやかに健康保険組合人間ドック（各種ドック）・健康診断等契約健診機関一覧表
＜被扶養者＞人間ドックや各種健診を受けるとき【契約のない健診機関】	健診費用補助申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本 4月1日から翌年2月末【受診前に申請するとき】＜年度末年齢40歳以上の方＞特定健康診査受診券【受診後に申請書の写しを提出するとき】・領収書（原本） ※領収書の宛名は受診者のフルネーム・健診結果表（コピー）・標準的な質問票予約後すみやかに健康保険組合人間ドック（各種ドック）・健康診断等
＜任意継続被保険者＞人間ドックや各種健診を受けるとき【ほくでんけんぽの契約健診機関】	健診費用補助申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本 4月1日から翌年2月末【受診前に申請するとき】＜年度末年齢40歳以上の方＞特定健康診査受診券【受診後に申請書の写しを提出するとき】領収書（原本） ※領収書の宛名は受診者のフルネーム予約後すみやかに健康保険組合人間ドック（各種ドック）・健康診断等契約健診機関一覧表
＜任意継続被保険者＞人間ドックや各種健診を受けるとき【契約のない健診機関】	健診費用補助申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本 4月1日から翌年2月末【受診前に申請するとき】＜年度末年齢40歳以上の方＞特定健康診査受診券【受診後に申請書の写しを提出するとき】・領収書（原本） ※領収書の宛名は受診者のフルネーム・健診結果表（コピー）・標準的な質問票予約後すみやかに健康保険組合人間ドック（各種ドック）・健康診断等
＜被保険者（ご本人）＞人間ドックや各種健診を受けるとき	健診費用補助申請書書類（Excel）書類（PDF）記入見本当年度2月末まで【受診前に申請するとき】なし【受診後に申請書の写しを提出するとき】領収書（原本） ※領収書の宛名は受診者のフルネーム予約後すみやかに健康保険組合定期健康診断受診月を含む3カ月間は費用補助対象外（例）定期健康診断　4月受診⇒4月、5月、6月の受診は対象外です。人間ドック（各種ドック）・健康診断等契約健診機関一覧表