なし
被保険者証（本人・家族分）
退職日から5日以内
人事労務部厚生グループ（HD・NW）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）
資格喪失日から20日以内
人事労務部厚生グループ（HD・NW）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っている
(１) 被保険者と申請対象者は同居している
→・ 添付書類（子ども１）
(２) 被保険者と申請対象者は別居している
→・ 添付書類（子ども２） - 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っていない
(１) 被保険者と申請対象者は同居している
→・ 添付書類（子ども３）
(２) 被保険者と申請対象者は別居している
→・ 添付書類（子ども４）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 被保険者と申請対象者は同居している
(１) 申請対象者は現在収入がある
→→ Ａ 過去１年以内に現勤務先以外の勤務歴がある
→→ ・ 添付書類（配偶者１）
→→ Ｂ 過去１年以内に現勤務先以外の勤務歴はない
→→ ・ 添付書類（配偶者２）
(２) 申請対象者は現在収入がない
→→ Ａ 過去１年以内に勤務歴がある
→→ ・ 添付書類（配偶者３）
→→ Ｂ 過去１年以内に勤務歴はない
→→ ・ 添付書類（配偶者４） - 被保険者と申請対象者は別居している
(１) 申請対象者は現在収入がある
→→ Ａ 過去１年以内に現勤務先以外の勤務歴がある
→→ ・ 添付書類（配偶者５）
→→ Ｂ 過去１年以内に現勤務先以外の勤務歴はない
→→ ・ 添付書類（配偶者６）
(２) 申請対象者は現在収入がない
→→ Ａ 過去１年以内に勤務歴がある
→→ ・ 添付書類（配偶者７）
→→ Ｂ 過去１年以内に勤務歴はない
→→ ・ 添付書類（配偶者８）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 申請対象者は現在収入がある
(１) 過去１年以内に現勤務先以外の勤務歴がある
→・ 添付書類（配偶者９）
(２) 過去１年以内に現勤務先以外の勤務歴はない
→・ 添付書類（配偶者１０） - 申請対象者は現在収入がない
(１) 過去１年以内に勤務歴がある
→・ 添付書類（配偶者１１）
(２) 過去１年以内に勤務歴はない
→・ 添付書類（配偶者１２）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 申請対象者は配偶者
(１) 被保険者と申請対象者は同居している
→・ 添付書類（配偶者１３）
(２) 被保険者と申請対象者は別居している
→・ 添付書類（配偶者１７） - 申請対象者は子ども
(１) 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っている
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→ ・ 添付書類（子ども５）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→ ・ 添付書類（子ども９）
(２) 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っていない
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→ ・ 添付書類（子ども１３）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→ ・ 添付書類（子ども１７）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 申請対象者は配偶者
(１) 被保険者と申請対象者は同居している
→・ 添付書類（配偶者１４）
(２) 被保険者と申請対象者は別居している
→・ 添付書類（配偶者１８） - 申請対象者は子ども
(１) 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っている
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→→ ・ 添付書類（子ども６）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→→ ・ 添付書類（子ども１０）
(２) 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っていない
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→→ ・ 添付書類（子ども１４）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→→ ・ 添付書類（子ども１８）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。
離職票1・2（本書）は健康保険組合にて保管し、退職日より1年経過後に返却いたします。
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 申請対象者は配偶者
(１) 被保険者と申請対象者は同居している
→・ 添付書類（配偶者１５）
(２) 被保険者と申請対象者は別居している
→・ 添付書類（配偶者１９） - 申請対象者は子ども
(１) 配偶者が健康保険の扶養に入っている
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→→ ・ 添付書類（子ども７）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→→ ・ 添付書類（子ども１１）
(２) 配偶者が健康保険の扶養に入っていない
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→→ ・ 添付書類（子ども１５）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→→ ・ 添付書類（子ども１９）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 申請対象者は配偶者
(１) 被保険者と申請対象者は同居している
→・ 添付書類（配偶者１６）
(２) 被保険者と申請対象者は別居している
→・ 添付書類（配偶者２０） - 申請対象者は子ども
(１) 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っている
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→→ ・ 添付書類（子ども８）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→→ ・ 添付書類（子ども１２）
(２) 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っていない
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→→ ・ 添付書類（子ども１６）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→→ ・ 添付書類（子ども２０）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 申請対象者は配偶者
(１) 被保険者と申請対象者は同居している
→→ Ａ 雇用保険受給終了後収入がある
→→ ・ 添付書類（配偶者２５）
→→ Ｂ 雇用保険受給終了後収入がない
→→ ・ 添付書類（配偶者２６）
(２) 被保険者と申請対象者は別居している
→→ Ａ 雇用保険受給終了後収入がある
→→ ・ 添付書類（配偶者２７）
→→ Ｂ 雇用保険受給終了後収入がない
→→ ・ 添付書類（配偶者２８） - 申請対象者は子ども
(１) 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っている
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→→ ａ 雇用保険受給終了後収入がある
→→ ・ 添付書類（子ども２９）
→→ ｂ 雇用保険受給終了後収入がない
→→ ・ 添付書類（子ども３０）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→→ ａ 雇用保険受給終了後収入がある
→→ ・ 添付書類（子ども３１）
→→ ｂ 雇用保険受給終了後収入がない
→→ ・ 添付書類（子ども３２）
(２) 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っていない
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→→ ａ 雇用保険受給終了後収入がある
→→ ・ 添付書類（子ども３３）
→→ ｂ 雇用保険受給終了後収入がない
→→ ・ 添付書類（子ども３４）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→→ ａ 雇用保険受給終了後収入がある
→→ ・ 添付書類（子ども３５）
→→ ｂ 雇用保険受給終了後収入がない
→→ ・ 添付書類（子ども３６）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 申請対象者は配偶者
(１) 被保険者と申請対象者は同居している
・ 添付書類（配偶者２１）
(２) 被保険者と申請対象者は別居している
・ 添付書類（配偶者２２） - 申請対象者は子ども
(１) 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っている
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→→ ・ 添付書類（子ども２１）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→→ ・ 添付書類（子ども２２）
(２) 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っていない
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→→ ・ 添付書類（子ども２３）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→→ ・ 添付書類（子ども２４）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方)
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。
離職票1・2（本書）は健康保険組合にて保管し、退職日より1年経過後に返却いたします。
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 申請対象者は配偶者
(１) 被保険者と申請対象者は同居している
→・ 添付書類（配偶者２３）
(２) 被保険者と申請対象者は別居している
→・ 添付書類（配偶者２４） - 申請対象者は子ども
(１) 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っている
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→→ ・ 添付書類（子ども２５）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→→ ・ 添付書類（子ども２６）
(２) 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っていない
→→ Ａ 被保険者と申請対象者は同居している
→→ ・ 添付書類（子ども２７）
→→ Ｂ 被保険者と申請対象者は別居している
→→ ・ 添付書類（子ども２８）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方)
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。
離職票1・2（本書）は健康保険組合にて保管し、退職日より1年経過後に返却いたします。
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 被保険者と申請対象者は同居している
(１) 申請対象者は１６歳以上
→→ Ａ 申請対象者は現在収入がある
→→ ・ 添付書類（子ども３７）
→→ Ｂ 申請対象者は現在収入がない
→→ ・ 添付書類（子ども３８）
(２) 申請対象者は１６歳未満
→・ 添付書類（子ども３９） - 被保険者と申請対象者は別居している
(１) 申請対象者は１６歳以上
→→ Ａ 申請対象者は現在収入がある
→→ ・ 添付書類（子ども４０）
→→ Ｂ 申請対象者は現在収入がない
→→ ・ 添付書類（子ども４１）
(２) 申請対象者は１６歳未満
→・ 添付書類（子ども４２）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方)
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 被保険者と申請対象者は同居している
(１) 申請対象者は１６歳以上
→→ Ａ 申請対象者は現在収入がある
→→ ・ 添付書類（子ども４３）
→→ Ｂ 申請対象者は現在収入がない
→→ ・ 添付書類（子ども４４）
(２) 申請対象者は１６歳未満
→・ 添付書類（子ども４５） - 被保険者と申請対象者は別居している
(１) 申請対象者は１６歳以上
→→ Ａ 申請対象者は現在収入がある
→→ ・ 添付書類（子ども４６）
→→ Ｂ 申請対象者は現在収入がない
→→ ・ 添付書類（子ども４７）
(２) 申請対象者は１６歳未満
→・ 添付書類（子ども４８）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方)
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
異動日から5営業日以内に不備なく健康保険組合にて受付された場合は、異動日に遡って認定します。5営業日を過ぎた場合は、受付された日が認定日となります。
・被保険者証
【国民健康保険加入の場合は下記書類もあわせて提出】
・人事給与関係届
・健康保険加入・脱退証明書
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
・被保険者証
・就職先の健康保険証の写し
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
就職先の健康保険の資格取得日が異動日（扶養から外れる日）となります。
・被保険者証
・雇用保険受給資格者証（両面写）
【国民健康保険加入の場合は下記書類もあわせて提出】
・人事給与関係届
・健康保険加入・脱退証明書
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
雇用保険の受給開始日が異動日（扶養から外れる日）となります。
・被保険者証
・その年の1月から申請時時点までの収入が確認できる給与明細等（写）
【国民健康保険加入の場合は下記書類もあわせて提出】
・人事給与関係届
・健康保険加入・脱退証明書
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
提出日が異動日（扶養から外れる日）となります。
※すでに扶養限度額を超過している場合はその年の1月1日または勤務開始日等収入が発生した日となります。
また、継続して月額108,334円以上の収入がある場合も扶養から外れていただくことになります。
・被保険者証
・その年の1月から申請時時点までの収入が確認できる給与明細等（写）
【国民健康保険加入の場合は下記書類もあわせて提出】
・人事給与関係届
・健康保険加入・脱退証明書
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
その年の1月1日または勤務開始日等収入が発生した日が異動日（扶養から外れる日）となります。
被保険者証
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
＊以下の該当する状況の添付書類番号をクリックしてください
- 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っている
(１) 被保険者と申請対象者は同居している
→・ 添付書類（子ども１）
(２) 被保険者と申請対象者は別居している
→・ 添付書類（子ども２） - 被保険者の配偶者が健康保険の扶養に入っていない
(１) 被保険者と申請対象者は同居している
→・ 添付書類（子ども３）
(２) 被保険者と申請対象者は別居している
→・ 添付書類（子ども４）
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NWに在籍している方）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協に在籍している方）
健康保険組合（任意継続被保険者の方）
支払基金より請求があるため不要
出産費用が出産育児一時金等の額を下回る場合は、支払基金からの請求内容を確認後、差額を自動的にお支払いします。
すみやかに
健康保険組合
請求書に医師・助産師または市区町村長の証明が必要です。ただし、健康保険被扶養者異動届（増加）に戸籍謄本を添付し、請求書を同時提出する場合は証明不要です。
すみやかに
出産の日（実際の出産が予定日後のときは出産の予定日）以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から、出産の日の翌日以後56日目までを期限とした休んだ日分
健康保険組合
請求書に医師または助産師および事業主の証明が必要です。
なし
入院または通院で使用する予定日が決まり次第
健康保険組合
申請後、『限度額適用認定証』を交付しますので、病院の窓口に提示してください。窓口での支払額を自己負担限度額までにおさえることが出来ます。
長期入院（通院）に該当の場合は発効月から6ヵ月、非該当の場合は3ヵ月有効の認定証を発行します。
・領収書（原本）
※領収書の宛名は受診者のフルネーム
・医療機関で発行される「診療報酬明細書」
受診後すみやかに（2年を経過すると申請できません）
健康保険組合
健保組合が現物給付を受けることがむずかしいと認めたとき、またはやむを得ないと認めた場合以外は支給されません。
原則、診療月の3ヵ月後の支給となります。
支給決定後、領収書（原本）は返却しますが、診療報酬明細書は健康保険組合にて保管となります。
・領収書（原本）
※領収書の宛名は受診者のフルネーム
・医師の証明（意見書、作成指示書、装着証明書）（原本）
・貼付台紙に貼付した装具の写真（撮影方向：①正面②側面（左右）③裏面（正面の反対側）④タグ・ロゴ・商標、その他付属品）
受診後すみやかに（2年を経過すると申請できません）
健康保険組合
治療用装具、治療用眼鏡には、年齢による更新期間および支給額に制限があります。
原則、診療月（作成月）の3ヵ月後の支給となります。
支給決定後、領収書（原本）は返却しますが、医師の証明（意見書、作成指示書、装着証明書）は健康保険組合にて保管となります。
・退職されている場合・・・受給期間・教育訓練給付対象期間・高年齢雇用継続給付延長通知書（写）
・年金を受給されている場合・・・年金振込通知書（写）
すみやかに（2年を経過すると請求できません）
最長1年6ヶ月
健康保険組合
請求書に医師の証明が必要です。（在職中の方は事業主の証明も必要です）
第三者行為による傷病届
・交通事故証明書（自動車安全運転センター発行）
・事故発生状況報告書
・同意書
すみやかに
健康保険組合
すみやかに健康保険組合までご連絡ください。
健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書
被保険者証（本人・家族分）
5日以内
健康保険組合
事前に健康保険組合までご連絡ください。
なし
被保険者証（本人・家族分）
5日以内
人事労務部厚生グループ（HD・NW）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）
被保険者証
5日以内
人事労務部厚生グループ（HD・NW）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）
健康保険組合（任意継続被保険者）
・市町村長の埋火葬許可証（写）または死亡診断書（写）
※請求書に事業主の証明を受ければ添付不要
・支払金融機関の通帳（写）
※口座番号・口座名義のわかる部分
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NW）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）
健康保険組合（任意継続被保険者）
・市町村長の埋火葬許可証（写）または死亡診断書（写）
※埋葬料（費）請求書に事業主の証明を受ければ添付不要
・埋葬に要した費用を証明する証拠書類（領収書）（原本）
※領収書の宛名は支払者のフルネーム
・亡くなった被保険者との続柄を確認できる書類（除籍謄本）（本書）
・支払金融機関の通帳（写）
※口座番号・口座名義のわかる部分
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NW）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）
健康保険組合（任意継続被保険者）
・市町村長の埋火葬許可証（写）または死亡診断書（写）
※請求書に事業主の証明を受ければ添付不要
すみやかに
人事労務部厚生グループ（HD・NW）
各事業所の社会保険担当（ユニオン・生協）
健康保険組合（任意継続被保険者）
4月1日から翌年2月末
【受診前に申請するとき】
特定健康診査受診券＜年度末年齢40歳以上の方＞
【受診後に申請書の写しを提出するとき】
領収書（原本）
※領収書の宛名は受診者のフルネーム
予約後すみやかに
健康保険組合
4月1日から翌年2月末
【受診前に申請するとき】
特定健康診査受診券＜年度末年齢40歳以上の方＞
【受診後に申請書の写しを提出するとき】
・領収書（原本）
※領収書の宛名は受診者のフルネーム
・健診結果表（コピー）
・標準的な質問票
予約後すみやかに
健康保険組合
4月1日から翌年2月末
【受診前に申請するとき】
特定健康診査受診券＜年度末年齢40歳以上の方＞
【受診後に申請書の写しを提出するとき】
領収書（原本）
※領収書の宛名は受診者のフルネーム
予約後すみやかに
健康保険組合
4月1日から翌年2月末
【受診前に申請するとき】
特定健康診査受診券＜年度末年齢40歳以上の方＞
【受診後に申請書の写しを提出するとき】
・領収書（原本）
※領収書の宛名は受診者のフルネーム
・健診結果表（コピー）
・標準的な質問票
予約後すみやかに
健康保険組合
当年度2月末まで
【受診前に申請するとき】
なし
【受診後に申請書の写しを提出するとき】
領収書（原本）
※領収書の宛名は受診者のフルネーム
予約後すみやかに
健康保険組合
定期健康診断受診月を含む3カ月間は費用補助対象外
（例）定期健康診断 4月受診⇒4月、5月、6月の受診は対象外です。
年度末年齢40歳以上の被扶養者および任意継続被保険者
受診券発行から12月末まで
なし
すみやかに
健康保険組合
年度末年齢40歳以上の被扶養者および任意継続被保険者
1月1日から2月末まで
お手元にある「特定健康診査受診券」
すみやかに
健康保険組合
予防接種時に北海道電力健康保険組合の資格を有する被保険者・被扶養者
当年度2月末接種分まで
・領収書（原本）
※領収書の宛名は接種者のフルネーム
・「医療費内訳明細書」または「インフルエンザワクチン接種済証」（領収書にインフルエンザの記載がない場合）
接種後すみやかに（3月15日健保組合必着）
健康保険組合
・申請書は世帯分をまとめて申請書に記入し提出してください。
・夫婦ともに被保険者の場合は、それぞれの保険証記号・番号で被保険者・被扶養者を確認し申請してください。