予防接種を受けたとき
予防接種を受けたとき
申請書類
インフルエンザ予防接種費用補助申請書
対象者

予防接種時に北海道電力健康保険組合の資格を有する被保険者・被扶養者

対象期間

当年度2月末接種分まで

添付書類

・領収書(原本)
領収書の宛名は接種者のフルネーム

・「医療費内訳明細書」または「インフルエンザワクチン接種済証」(領収書にインフルエンザの記載がない場合)

提出期限

接種後すみやかに(3月15日健保組合必着)

提出先

健康保険組合

注意事項

・申請書は世帯分をまとめて申請書に記入し提出してください。

・夫婦ともに被保険者の場合は、それぞれの保険証記号・番号で被保険者・被扶養者を確認し申請してください。

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